Manajemen Diabetes Melitus Selama Bulan Ramadhan

Penulis: apt. Arifianti Piskana Susilawati M. Clin. Pharm.

(Wakil Ketua PD IAI DIY 2018-2022 dan Apoteker RSUD Wonosari)

 

Hadirnya Bulan Ramadhan merupakan sebuah momen yang sangat dinantikan oleh seluruh umat muslim di dunia. Mereka yang menjalani puasa Ramadhan sejatinya tidak hanya menahan diri dari makan dan minum, namun juga menjaga pikiran dan seluruh panca indranya dari perbuatan yang dapat mengurangi amalan puasa. Secara tegas, dalam Al-Quran dijelaskan bahwa berpuasa tidak diwajibkan pada anak-anak, perempuan dalam masa menstruasi, orang sakit, orang yang dalam perjalanan, perempuan hamil dan menyusui. Meskipun wajib, puasa memiliki rukhsah (keringanan) yakni dapat dibatalkan misalnya pada kondisi-kondisi yang dapat membahayakan keselamatan jiwa atau kesehatan jika puasa diteruskan. Umat muslim yang menjalani puasa dapat memiliki latar belakang kondisi medis berbeda-beda. Salah satu kelompok masyarakat yang menjalankan ibadah puasa adalah mereka yang menyandang diabetes melitus.

 

Puasa dan Sekresi Insulin

Sekresi insulin yang memfasilitasi penyimpanan glukosa di hati dan otot sebagai glikogen, dirangsang akibat adanya aktivitas makan pada orang sehat. Selama puasa, kadar glukosa plasma cenderung rendah sehingga menurunkan sekresi insulin. Bersamaan dengan kondisi ini, kadar glukagon dan katekolamin meningkat yang merangsang pemecahan glikogen, dan pada saat yang sama glukoneogenesis bertambah. Selama puasa, simpanan glikogen akan berkurang dan rendahnya kadar insulin plasma memicu pelepasan asam lemak dari sel adiposit. Oksidasi asam lemak ini menghasil kan keton sebagai bahan bakar metabolisme oleh otot rangka, otot jantung, hati, ginjal dan jaringan lemak (adipose). Hal ini menghemat penggunaan glukosa yang memang terutama ditujukan untuk otak dan eritrosit. Banyak penelitian mengungkapkan bahwa umumnya tidak didapatkan masalah-masalah besar pada pasien diabetes, baik diabetes tipe 2 maupun tipe 1, yang menjalankan puasa. Asupan kalori umumnya berkurang meski ada juga yang tidak berubah, dan didapatkan penurunan berat badan selama puasa. Selain itu, beberapa studi menemukan tidak terdapat perubahan berarti kadar glukosa puasa dan HbA1c.

 

Kunci Sukses Puasa dengan DM

Kunci sukses dalam manajemen DM selama berpuasa Ramadhan tetap sama dengan tatalaksana DM pada kondisi normal dengan prinsip mengendalikan gejala, meningkatkan kontrol kadar gula dalam darah dan mencegah adanya komplikasi yang bersifat akut. Pasien DM sebaiknya memperoleh konseling dan penilaian kondisi kesehatannya sebelum menjalankan ibadah puasa Ramadhan. Penilaian ini dilakukan secara komprehensif dengan tetap memperhatikan faktor pasien itu sendiri diantaranya usia, kepatuhan, lifestyle, kondisi sosial ekonomi serta kondisi komorbidnya.

  

Risiko Terkait Puasa Pada DM

Penyandang DM perlu mengenali beberapa risiko terkait kesehatan sehubungan dengan menjalankan ibadah puasa agar bisa menjalankan ibadah dengan nyaman namun tetap memperhatikan kondisi kesehatannya. Beberapa risiko yang sering timbul pada diabetesi saat puasa adalah sebagai berikut :

a. Hipoglikemia

b. Hiperglikemia

c. Ketoasidosis diabetikum

d. Dehidrasi dan trombosis

   

Kategori risiko pada pasien DM type 2 yang berpuasa

Risik Sangat Tinggi

Tidak direkomendasikan berpuasa

Risiko Tinggi

Boleh untuk tidak berpuasa

Risiko Menengah

Boleh berpuasa dengan pengawasan

Risiko Rendah

Boleh berpuasa

  • Severe hipoglikemi dalam 3 bulan sebelum Ramadhan
  • Severe hiperglikemi (rata2 GDP >300 mg/dL atau HbA1C >10%
  • Riwayat hipoglikemi atau hiperglikemi berulang
  • KAD dalam 3 bulan sebelum Ramadhan
  • Penyakit akut, pekerjaan dengan beban fisik berat,  dialisis kronis, kehamilan, demensia atau penurunan kognitif
  • Moderate hiperglikemi (Glukosa darah  150->300 mg/dL atau HbA1C 8-10%
  • Komplikasi yang signifikan pada mikro dan makrovaskuler
  • Pasien dengan terapi insulin atau sulfonilurea yang tinggal sendirian
  • Ada komorbid seperti CHF, Stroke,keganasan, gangguan renal.
  • Usia >75 th
  • DM type 2 tanpa komplikasi dan HbA1C < 8%, mampu mengatur lifestyle, dengan pengobatan :  metformin, thiazolidinedione (TZD), incretin-  based therapies, sodium- glucose cotransporter-2 inhibitors* dan atau short- acting insulin
  • DM type 2 tanpa komplikasi dan HbA1C < 7%, mampu mengatur lifestyle, dengan pengobatan :  metformin, thiazolidinedione (TZD), dan atau  incretin-based therapies.

*Memotivasi pasien untuk selalu mengkonsumsi cairan yang cukup untuk menghindari dehidrasi dan postural hipotensi terutama pada lingkungan dengan kelembaban rendah

 

Manajemen DM selama Puasa Ramadhan

Tatalaksana DM saat Ramadhan tetap memperhatikan 4 pilar tatalaksana DM yaitu menerapkan pola hidup sehat berupa (pola makan seimbang) terapi nutrisi, aktivitas fisik, minum obat sesuai anjuran dokter, dan edukasi. Tujuan utamanya untuk dapat mengontrol glukosa darah dengan baik dan terhindar dari risiko komplikasi akibat diabetes.

Selama menjalankan puasa Ramadhan sangat dimungkinkan dilakukan penyesuaian regimen terapi. Tujuannya adalah mencegah terjadinya kondisi hipoglikemi ataupun hiperglikemi. Penyandang DM perlu dilatih untuk memonitor kadar glukosa darah secara mandiri selama berpuasa. Perlu juga disampaikan bahwa penilaian glukosa darah saat berpuasa tidak membatalkan puasa.

Selama berpuasa, penyandang DM harus memperhatikan pola makan terutama saat berbuka puasa. Selain itu saat perayaan Idul Fitri, situasi dimana makanan dengan tinggi karbohidrat dan tinggi kalori banyak disajikan, penyadang DM perlu ditekankan untuk bisa mengendalikan pola makan dengan baik.  

Diperbolehkan mengkonsumsi kurma yang merupakan salah satu makanan yang disunnahkan untuk berbuka. Kurma memiliki indeks glikemik yang cukup rendah selama dikonsumsi dalam jumlah yang sedikit. Sebanyak 2 sampai 3 butir kurma cukup aman untuk dikonsumsi saat berbuka puasa.

Selain itu penyandang DM perlu juga memperhatikan porsi aktivitas fisik harian yang dilakukan. Tidak boleh melakukan olahraga secara berlebihan. Sholat tarawih bisa direkomendasikan sebagai salah satu olahraga/aktifitas fisik selama berpuasa.

Semua penyandang DM perlu diedukasi untuk mengenal tanda-tanda terjadinya hipoglikemi. Sangat disarankan untuk membatalkan puasa jika muncul gejala hipoglikemi (kadar glukosa 300 mg/dL), muncul dehidrasi serta adanya  kondisi penyakit akut lainnya. Penilaian kadar glukosa darah secara mandiri ini perlu ditingkatkan frekuensinya pada kelompok pasien yang berisiko tinggi terjadinya hipoglikemi terutama pada mereka yang yang menjalankan puasa di wilayah yang waktu puasanya panjang.

 

Terapi Obat pada DM selama Ramadhan

Agar dapat menjalankan ibadah dengan sehat dan nyaman, sangat dimungkinkan dilakukan perubahan regimen obat selama menjalankan puasa Ramadhan. Berikut ini beberapa rekomendasi perubahannya.

Rekomendasi Perubahan Regimen Obat DM selama Ramadhan

Sebelum Ramadhan

Selama Ramadhan

Metformin

Tidak ada perubahan dalam total dosis selama sehari

  • Sekali Sehari

Konsumsi dosis seperti biasa saat berbuka

  • Dua kali Sehari

Konsumsi dosis seperti biasa saat berbuka dan sahur

  • Tiga kali Sehari

Konsumsi sekaligus dosis siang dan malam saat berbuka dan satu dosis seperti biasa saat sahur

  • Tablet Lepas lambat

Konsumsi dosis seperti biasa saat berbuka

 SGLT2i (Sodium Glucose Cotransporter 2 inhibitors)

  • Tidak ada perubahan dosis, namun tetapi pasien harus sudah terbiasa mengunakan obat golongan ini sebelumnya di awal Ramadhan.
  • Pastikan hidrasi yang cukup dan konsumsi dosis biasa dengan buka puasa.
  • Tidak menganjurkan memulainya sebagai obat baru yang diberikan sebelum atau selama Ramadan

 GLP-1RA(Glucagon like peptide-1 Receptor Agonist)

  • Tidak ada perubahan dosis, namun tetapi pasien harus sudah mengunakan obat golongan ini dengan dosis yang stabil beberapa minggu sebelum Ramadhan.
  • Jika tidak bisa mentoleransi obat dengan baik, bisa dilakukan penurunan dosis atau menghentikan obat, terutama jika ada gangguan mual dan muntah

 DPP4Inhibitor(Dipeptidyl PeptidaseIV)

Biasanya tidak diperlukan perubahan dosis. Namun pada kombinasi dengan Sulfonilurea, perlu dipertimbangkan untuk mengurangi atau menghentikan pemberian Sulfonilurea

 TZD(Thiazolidinediones)

  • Biasanya tidak diperlukan perubahan dosis
  • Bisa dikonsumsi saat berbuka atau sahur. Lebih disarankan bersama dengan porsi makan terbesar (biasanya setelah berbuka)
  • Karena diperlukan waktu 10-12 minggu untuk mendapatkan efek terapi maksimal, perlu dimulai terapinya beberapa minggu sebelum Ramadhan
  • Kurangi atau hentikan Sulfonilurea jika digunakan sebagai kombinasi

Sulfonilurea

Disarankan untuk mengganti, menghentikan atau mengurangi dosis

Sekali Sehari

Konsumsi dosis biasanya pada saat berbuka

Dua kali Sehari

Konsumsi dosis biasanya pada saat berbuka dan 50% dosis pada saat sahur

 

Rekomendasi perubahan dosis insulin pada DM Type 2 selama Ramadhan

Sebelum Ramadhan

Selama Ramadhan

Kombinasi Insulin dengan Sulfonilurea

Disarankan menghentikan Sulfonilurea

Pada semua insulin

Sudah dilakukan titrasi dan mencapai dosis yang menghasilkan kontrol glikemik yang adekuat sebelum memasuki Ramadhan, sehingga bisa dilakukan penyesuaian dosis selama Ramadhan

Basal Insulin

 

  • Sekali Sehari

Gunakan bersamaan saat berbuka, disarankan mengurangi dosis 20%

  • Dua kali Sehari

Gunakan dosis biasanya pada saat berbuka dan 50% dosis pada saat sahur

Rapid Acting

Gunakan dosis pagi pada saat berbuka, lewatkan untuk dosis siang hari, dan 50% dosis pada saat sahur jika diperlukan.

Premixed Insulin

Gunakan dosis pagi pada saat berbuka, dan 50% dosis pada saat sahur. Pada regimen 3 kali sehari, lewatkan dosis untuk siang hari.

 

Algoritme pemberian premixed insulin selama Ramadhan

Kadar Glukosa Puasa

Rekomendasi

> 300 mg/dL

Batalkan puasa

Menaikkan dosis sehari sampai 20%

>180 mg/dL

Menaikkan dosis sehari sampai 10%

100-180 mg/dL

Tidak ada perubahan dosis

<70 mg/dL

Batalkan puasa

Kurangi dosis harian sampai 20%

< 50 mg/dL

Batalkan puasa. Hentikan insulin atau kurangi dosis harian 30-40 %

 

Penutup

Berpuasa pada bulan Ramadhan merupakan ibadah wajib sebagaimana dicantumkan dalam Rukun Islam. Namun demikian kewajiban tersebut dikecualikan bagi mereka yang sakit. Berpuasa bagi penyandang DM akan memberikan kemanfaatan yang terbaik jika dilakukan dengan mempertimbangkan beberapa kondisi diantaranya ada tidaknya komorbid, risiko hipoglikemia, tingkat kepatuhan, gaya hidup dan faktor risiko lain yang terkait. Pasien harus terlibat secara aktif dalam mengambil keputusan dalam berpuasa.

Pemahaman pasien beberapa aspek penting seperti target glikemik selama berpuasa, monitoring kadar glukosa darah secara mandiri, aktifitas fisik, penyesuaian dosis obat dan pengenalan tanda tanda risiko menjadi salah kunci puasa dapat dilakukan secara aman dan nyaman bagi penyandang DM.

 

Pustaka

Ibrahim dkk, Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2020,

applying the principles of the ADA/EASD consensus, BMJ Open Diab Res Care 2020;8:e001248. doi:10.1136/bmjdrc-2020-001248, 2020

Firmansyah, Pengaruh Puasa Ramadhan pada Beberapa Kondisi Kesehatan, CDK-230/ vol. 42 no. 7, 2015